得助智能智慧医保解决方案破局医保难题引领数智未来

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2025-01-21 15:23:32

作者：JIfan

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文章摘要：随着时代的飞速发展，医保局面临着诸多解决的难题，比如线下办理耗费时间长、客服受理压力巨大等，得助智能智慧医保解决方案犹如一道曙光，为医保局的发展带来了新的契机。

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随着时代的飞速发展，医保局面临着诸多解决的难题，比如线下办理耗费时间长、客服受理压力巨大等，得助智能智慧医保解决方案犹如一道曙光，为医保局的发展带来了新的契机。

得助智能智慧医保解决方案

一、医保局面临的难题

（一）服务效率与便捷性的挑战

传统的医保服务模式，线下窗口业务办理流程繁琐，群众常常需要在多个窗口之间奔波，耗费大量的时间和精力。以医保报销为例，参保人需要提交各种纸质材料，经过层层审核，周期漫长。这种模式不仅让群众办事体验不佳，也使得医保局的服务效率难以提升。同时，线下服务的时间和空间限制，使得群众在非工作时间或偏远地区难以获得及时的医保服务。

（二）客服受理压力巨大

随着医保政策的不断调整和普及，群众对医保咨询的需求日益增长。医保局客服人员需要面对海量的咨询问题，从医保政策解读、参保流程咨询到报销标准询问等，问题种类繁多。人工客服不仅需要具备全面的医保知识，还需长时间保持高度专注，这对客服人员的精力和专业素养都是巨大的考验。而且，人工客服在面对高峰时段的咨询时，常常应接不暇，导致咨询回复不及时，影响服务质量。

（三）管理运营精准度待提高

医保基金的合理使用和管理是医保局的重要职责。然而，在实际运营中，由于缺乏精准的数据支持和智能化的管理手段，医保基金的监管存在一定难度。例如，在医保报销审核过程中，对于一些复杂的医疗费用项目，难以快速准确地判断其合理性，容易出现骗保等违规行为。同时，医保局在制定政策和规划资源时，也缺乏精准的数据依据，导致政策的针对性和有效性有待提升。

二、得助智能智慧医保解决方案介绍

得助智能推出的智慧医保解决方案，以AI赋能医保服务，全力打造“医保数智化服务平台”，将线下窗口成功迁移至线上，实现了“零次跑”和“全网通办”的便捷模式。这一创新举措为群众、客服人员以及政府管理运营带来了全方位的提升。

对于群众而言，无论身处何地，何时有需求，都能通过线上平台轻松办理医保业务，大大节省了时间和精力，让办事体验更加便捷高效。对于客服人员，该平台借助先进的技术手段，实现了智能辅助，大大减轻了工作压力，提高了受理效率。而从政府管理运营层面来看，通过平台收集和分析的数据，能够为政策制定、资源分配等提供精准依据，实现更精准的管理运营。

三、得助智能智慧医保解决方案功能

（一）文字咨询：智能融合，高效应答

在文字咨询方面，得助智能智慧医保解决方案展现出强大的技术融合能力。它实现了自动应答与人机协同的有机结合，同时支持多种渠道接入，无论是官方网站、微信公众号还是其他移动端应用，用户都能便捷地发起咨询。

该方案深度结合NLP（自然语言处理）和语音识别等AI技术。NLP技术能够精准理解用户输入文字的含义，即使是口语化、模糊化的表述，也能准确识别意图。例如，用户询问“我这种情况能不能报医保呀，我是因为生病住院了”，系统能够迅速提取关键信息，判断用户咨询的是住院报销相关问题，并给出准确详细的回复。同时，语音识别技术则为不方便打字的用户提供了便利，用户只需语音输入问题，即可获得智能回复。

（二）语音接待：全天候智能服务

语音接待功能为用户提供了7*24H不间断的智能会话服务。借助AI与实时音频交互技术，系统能够像专业客服人员一样与用户进行流畅对话。在通话过程中，具备排队感知功能，当咨询人数较多时，会及时告知用户排队情况，并提供预计等待时间等信息，让用户心中有数。

例如，一位参保老人在晚上突发疾病，对医保报销流程不清楚，拨打医保咨询热线。智能语音客服迅速响应，以清晰易懂的语言为老人讲解了急诊就医的医保报销流程，包括需要准备的材料、报销比例等关键信息，让老人在紧急时刻得到了及时的帮助。

（三）视频办理：“面对面”的网上经办

视频办理功能打破了传统业务办理的空间限制，通过人机交互、图像识别和信息采集等技术，实现了业务办理的“面对面”网上经办。用户在办理一些需要身份核实、材料展示等复杂业务时，无需再到线下窗口，只需通过视频与工作人员进行沟通。

例如，在办理医保异地就医备案时，用户可以通过视频向工作人员展示身份证、就医证明等材料，工作人员利用图像识别技术快速审核材料，确认无误后即可完成备案。整个过程如同在窗口办理一样直观、高效，大大提高了业务办理的效率和准确性。

（四）智能陪练：提升客服专业素养

智能陪练功能是专门为提升客服人员接待能力而设计的。它采用AI对练模式，模拟各种真实的咨询场景，为客服人员提供多样化的训练题目。同时，配备学习地图，为客服人员规划系统的学习路径，让他们能够有针对性地提升自己的专业知识和应对能力。

在训练过程中，系统会对客服人员的回答进行考试打分，及时指出存在的问题和不足，并给出改进建议。通过这种以练带学的方式，客服人员能够快速熟悉医保政策和业务流程，提高接待服务水平，为用户提供更加专业、准确的咨询解答。

（五）智能问数：数据驱动决策

智能问数功能基于对话交互，实现了数据分析的智能化。用户只需通过对话的方式提出数据分析需求，系统就能自动识别并生成相应的报表。例如，医保局工作人员想要了解某一时间段内不同地区的医保报销金额分布情况，只需在系统中输入“给我看看过去三个月，各个区的医保报销金额报表”，系统便能迅速生成详细的报表。

此外，系统还具备归因分析功能，能够对数据背后的原因进行深入挖掘。比如，当发现某地区医保报销金额异常增长时，系统可以分析是由于政策调整、就医人数增加还是其他因素导致的，为医保局的决策提供有力的数据支持。

（六）医保大模型：精准理解，高效解答

得助智能引入的医保大模型，是智慧医保解决方案的核心亮点之一。该模型基于海量的医保数据和先进的AI算法训练而成，能够在面对用户口语化提问时，准确识别用户意图，并给出高效解答。

与传统的问答系统相比，医保大模型具有更强的语义理解能力和知识整合能力。它不仅能够回答常见的医保问题，还能应对一些复杂的、综合性的问题。例如，用户询问“我在外地出差时突发疾病，在当地医院看了病，回来后报销流程和在本地看病有什么不一样，报销比例会不会受影响？”医保大模型能够综合考虑异地就医政策、报销标准等多方面因素，给出全面、准确的答复。

四、得助智能智慧医保解决方案应用案例

（一）咨询服务效率显著提高

截至2023年底，某地医保局引入得助智能智慧医保解决方案后，AI语音客服的表现令人瞩目。共接待市民56.1万次通话咨询，相比之下，人工接待回复约为35.9万通。这意味着AI语音客服承担了大量的咨询工作，有效减轻了人工客服的压力。

同时，AI文字客服也成绩斐然。接待总会话量为30万次，其中有效会话量达到26.3万次，有效会话率高达90.69%。这表明AI文字客服能够准确理解用户问题，并提供有效的解答，大大提高了咨询服务的效率。

（二）信访咨询办件下降

以某市本级医保为例，2023年1到2月份，医保公共服务类信访件共计803件，而去年同期为2265件，同比下降64.5%。这一显著变化得益于智慧医保解决方案的实施。通过为群众提供便捷、高效的咨询和业务办理渠道，许多原本可能引发信访的问题得到了及时解决，从源头上减少了信访事件的发生。

（三）群众满意度不断提升

2023年，全平台接待满意率达到99.79%，并且呈现出不断上升的趋势。这一数据充分证明了智慧医保解决方案在提升服务质量方面的成效。群众能够更加便捷地办理医保业务，获得准确及时的咨询解答，自然对医保局的服务满意度不断提高。

五、得助智能智慧医保解决方案预约演示

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综上所述，得助智能智慧医保解决方案针对医保局面临的难题，提供了全方位、多层次的解决方案。通过其强大的功能和显著的应用效果，为医保局提升服务效率、减轻客服压力、实现精准管理运营提供了有力支持。在未来，随着AI技术的不断发展和完善，智慧医保解决方案有望进一步优化升级，为医保事业的发展注入新的活力，为广大群众带来更加优质、便捷的医保服务。医保局从业者应积极拥抱这一变革，借助智慧医保解决方案，推动医保事业迈向新的高度。

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